MODELLO  “A “
Modello partecipazione (da inviare esclusivamente via PEC)

Spett.le Unione dei Comuni del Pratomagno, 
via Perugia n.2/A – Loro Ciuffenna (AR)
e-mail PEC: segreteria@pec.unionepratomagno.ar.it 
c.a. del R.U.P. e Resp. Serv. Forestazione,  Marco Romualdi.

Indagine di mercato preliminare a procedura negoziata, ai sensi delle Linee guida n. 4 di attuazione del D.Lgs.50/2016 recanti “Procedure per l’affidamento dei contratti pubblici di importo inferiore alle soglie di rilevanza comunitaria, indagini di mercato e formazione e gestione degli elenchi di operatori economici”, approvate dal Consiglio dell’Autorità  con Delibera n. 1097 del 26 ottobre 2016.

MODULO PARTECIPAZIONE 
a indagine di mercato preliminare a procedura negoziata
art. 36, comma 2, lett. b) D.Lgs. 50/2016

OGGETTO: 	Avviso di indagine di mercato per l’individuazione di operatori economici da invitare a procedura negoziata per l'affidamento dei seguenti lavori di ripristino delle brughiere di cui al progetto LIFE 15 NAT/IT/000837 GRANATHA - INTERVENTI PER LE AZIONI C1 - C2 – PRIMA ANNUALITA’, nel Comune di Loro Ciuffenna (AR), CUP : H12D17000090006.

Codici :  NUMERO GARA 7109272 - CIG.  7519118C74 

ll sottoscritto ____________________________________________________________________
nato a _________________________________________________ il ______________________
residente in __________________ CAP _______ Via ______________________________ n. ___ c.f. _____________________________________;

CHIEDE DI PARTECIPARE ALL’INDAGINE DI MERCATO IN OGGETTO

nella sua qualità di legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale/denominazione) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. ___________________________________ del ____________________________
quale:	[_] TITOLARE	[_] PRESIDENTE della società
		[_] SOCIO con potere di rappresentanza	[_] ________________________________
Cod. Fiscale __________________________ partita IVA _____________________________ Cod. attività ___________________ con sede legale in _______________________________ CAP : _____________ Via/P.zza __________________________________________ n. _______
tel. ___________________ cell. ________________________ fax ______________________ PEC _________________________________________________________________________ e-mail _________________________________________________________________________
che partecipa alla selezione quale (barrare e completare)
[_] concorrente singolo;
[_] consorzio stabile costituito dai seguenti consorziati:
Impresa consorziata ______________________________________________________________
Impresa consorziata ______________________________________________________________
Impresa consorziata ______________________________________________________________
[_] 	capogruppo/mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese denominato
	__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
[_]	mandante di un raggruppamento temporaneo di imprese denominato
	__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
[_]____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
A tal fine, sotto la propria personale responsabilità, consapevole che ai sensi:
•	dell’articolo 76, comma 1, del D.P.R. n. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, le falsità in atti, l’uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge, sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia;
•	dell’articolo 75 del D.P.R. n. 445/2000, il dichiarante e chi per esso decade dai benefici eventualmente conseguiti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere;
•	dell’articolo 71 del D.P.R. n. 445/2000, l’ente pubblico ha l’obbligo di effettuare idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità di quanto dichiarato;

D I C H I A R A :

Il possesso dei requisiti previsti nell’avviso di manifestazione di interesse prot. 4130/ 6.5 del     24/07/2017 in esecuzione della determinazione del Responsabile del Servizio Forestazione dell’Unione dei Comuni del Pratomagno con sede in via Perugia 2 A – 52024 Loro Ciuffenna (AR)  n.134/DB del 12/06/2018, in particolare:
1)	di rientrare nella categoria degli operatori economici di cui all’art. 45 D.Lgs. 50/2016;
2)	di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all’art.80 D.Lgs. 50/2016;
3)	che l’impresa e iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di _________________________________________________________, per la seguente attività: ______________________________________________________________________________;
4)	che i soggetti con potere di rappresentanza, oltre al sottoscritto dichiarante, e i direttori tecnici, attualmente in carica, sono:
Cognome e nome	Luogo e data nascita	Residenza	Carica ricoperta	

				

5)	di essere consapevole che, oltre ai direttori tecnici per ogni tipo di impresa, vanno indicati nello schema sopra indicato: il titolare per le imprese individuali, tutti i soci per le società in nome collettivo, i soci accomandatari per le società in accomandita semplice; per gli altri tipi di società e i consorzi gli amministratori muniti di potere di rappresentanza, di direzione e controllo, il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci.
6)	che nell’anno antecedente la data della pubblicazione della ricerca di mercato per l’affidamento del servizio in oggetto sono cessati dalla carica, quali organi di amministrazione i seguenti soggetti :
Cognome e nome	Luogo e data nascita	Carica ricoperta, data cessazione	

			

7)	che nei confronti dei soggetti sopra indicati non sussiste alcuna causa di esclusione di cui all’art. 80 D.Lgs. 50/2016.

Si allega:
-  copia del documento di identità del sottoscrittore

Data ______________________
________________________________________
     						FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

N.B. L'istanza deve essere inviata esclusivamente tramite PEC pena esclusione, il file deve essere firmato digitalmente dal dichiarante.