Title: COMUNE DI ______________________________
Author: EDk Editore
Last saved by: Simone Coradeschi

L1004/17

MODELLO  “A “
Modello partecipazione (da inviare esclusivamente via PEC)

Spett.le Unione dei Comuni del Pratomagno, 
(Centrale Unica di Committenza art. 37 D.Lgs. 50/2016 - codice AUSA 0000242987)
via Perugia n.2/A – Loro Ciuffenna (AR)
e-mail PEC: segreteria@pec.unionepratomagno.ar.it 
c.a. del R.P. gara e Resp. Serv. Viabilità e Centrale Unica di Committenza,  Geom. Andrea Sordi.

OGGETTO: MANIFESTAZIONE D’INTERESSE TRASPORTO SCOLASTICO  E TRASPORTO A PORTE APERTE – LORO CIUFFENNA (AR)

CODICE : 	CPV  	60130000-8 (Servizi Speciali Trasporto Passeggeri su strade)
		GARA 	6966568
		CIG 	7354499491
Importo stimato complessivo (IVA esclusa): euro 192.600,00

MODULO PARTECIPAZIONE 
a indagine di mercato preliminare a procedura negoziata
art. 36, comma 2, lett. b) D.Lgs. 50/2016

ll sottoscritto ____________________________________________________________________
nato a _________________________________________________ il ______________________
residente in __________________ CAP _______ Via ______________________________ n. ___ c.f. _____________________________________;

CHIEDE DI PARTECIPARE ALL’INDAGINE DI MERCATO IN OGGETTO

nella sua qualità di legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale/denominazione) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. ___________________________________ del ____________________________
quale:	[_] TITOLARE	[_] PRESIDENTE della società
		[_] SOCIO con potere di rappresentanza	[_] ________________________________
Cod. Fiscale __________________________ partita IVA _____________________________ Cod. attività ___________________ con sede legale in _______________________________ CAP : _____________ Via/P.zza __________________________________________ n. _______
tel. ___________________ cell. ________________________ fax ______________________ PEC _________________________________________________________________________ e-mail _________________________________________________________________________
che partecipa alla selezione quale (barrare e completare)
[_] concorrente singolo;
[_] consorzio stabile costituito dai seguenti consorziati:
Impresa consorziata ______________________________________________________________
Impresa consorziata ______________________________________________________________
Impresa consorziata ______________________________________________________________
[_] 	capogruppo/mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese denominato
	__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
[_]	mandante di un raggruppamento temporaneo di imprese denominato
	__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
[_]____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
A tal fine, sotto la propria personale responsabilità, consapevole che ai sensi:
•	dell’articolo 76, comma 1, del D.P.R. n. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, le falsità in atti, l’uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge, sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia;
•	dell’articolo 75 del D.P.R. n. 445/2000, il dichiarante e chi per esso decade dai benefici eventualmente conseguiti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere;
•	dell’articolo 71 del D.P.R. n. 445/2000, l’ente pubblico ha l’obbligo di effettuare idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità di quanto dichiarato;

D I C H I A R A :

Il possesso dei requisiti previsti nell’avviso di manifestazione di interesse Prot.: 370 del 17/01/2018 in esecuzione della Determinazione n.°13 del 12/01/2018 R. G. n.°30 del Responsabile del Servizio ISTRUZIONE - AREA AMMINISTRATIVA, Comune di Loro Ciuffenna, a contrarre per l’affidamento del servizio di trasporto scolastico e del servizio “A porte aperte” per il periodo dal 1^ MARZO 2018 al 31 AGOSTO 2019, in particolare:
1)	di rientrare nella categoria degli operatori economici di cui all’art. 45 D.Lgs. 50/2016;
2)	di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all’art.80 D.Lgs. 50/2016;
3)	di essere in possesso dei requisiti di idoneità professionale e capacità tecnica prescritti nell’avviso di manifestazione di interesse;
4)	di aver gestito servizi educativi di analoga tipologia, nell'ultimo biennio, per un importo complessivo di almeno €. 210.000,00 + IVA, senza che il relativo rapporto sia stato risolto per inadempienza o siano state mosse gravi contestazioni
5)	di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la Stazione appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Stazione appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti istanti possano vantare alcuna pretesa; 
6)	di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento del servizio che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato in occasione della gara a procedura negoziata ed accertato dalla Stazione appaltante nei modi di legge.
7)	che l’impresa e iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di _________________________________________________________, per la seguente attività: ______________________________________________________________________________;
8)	che i soggetti con potere di rappresentanza, oltre al sottoscritto dichiarante, e i direttori tecnici, attualmente in carica, sono:
Cognome e nome | Luogo e data nascita | Residenza | Carica ricoperta

9)	di essere consapevole che, oltre ai direttori tecnici per ogni tipo di impresa, vanno indicati nello schema sopra indicato: il titolare per le imprese individuali, tutti i soci per le società in nome collettivo, i soci accomandatari per le società in accomandita semplice; per gli altri tipi di società e i consorzi gli amministratori muniti di potere di rappresentanza, di direzione e controllo, il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci.
10)	che nell’anno antecedente la data della pubblicazione della ricerca di mercato per l’affidamento del servizio in oggetto sono cessati dalla carica, quali organi di amministrazione i seguenti soggetti :

Elencare le persone fisiche che avevano potere di rappresentanza, di direzione e controllo e i direttori tecnici.

Cognome e nome | Luogo e data nascita | Carica ricoperta, data cessazione

11)	che nei confronti dei soggetti sopra indicati non sussiste alcuna causa di esclusione di cui all’art. 80 D.Lgs. 50/2016.

Si allega:
-  copia del documento di identità del sottoscrittore

Data ______________________
________________________________________
     						FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

N.B. L'istanza deve essere inviata esclusivamente tramite PEC pena esclusione, il file deve essere firmato digitalmente dal dichiarante.